ࡱ> NPM[x2bjbj4<ΐΐll4\{&^^^^^999&&&&&&&+(*0&-99999&^^5&www9"^^&w9&wwV%@Z%^pj*[B% %K&0{&N% *[*Z%Z%*n%99w99999&&w999{&9999*999999999l :ZAACZNIK NR 5 DO SIWZ (piecz Wykonawcy)Wykaz dostaw wykonanych w okresie ostatnich trzech lat, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie odpowiadajcych swoim rodzajem i warto[ci przedmiotowi zamwienia SkBadajc ofert w postpowaniu o zamwienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:  Dostaw, monta| i uruchomienie cyfrowej konsolety fonicznej  . o[wiadczamy na potwierdzenie warunku, o ktrym mowa w pkt. V.1.f SIWZ, |e reprezentowana przez nas firma wykonaBa w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczcia postpowania o udzielenie zamwienia, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie poni|sze dostawy: PRZEDMIOT /RODZAJ/ ZAMWIENIA*WARTOZ ZAMWIENIA BRUTTO**CZAS REALIZACJINAZWA IADRES ODBIORCYPOCZTEKZAKOCCZENIE12345  *) Nale|y poda dostawy odpowiadajce swoim rodzajem i warto[ci przedmiotowi zamwieni.6\^ °y_F/,hf2h>OJQJ^J_H mHnH sHtH 0hf2hf2CJOJQJ_H aJmHnH sHtH 3hVTB*CJOJQJ_H aJmHnH phsHtH 3h2CB*CJOJQJ_H aJmHnH phsHtH 9hf2hf2B*CJOJQJ_H aJmHnH phsHtH "hh>56CJOJQJ^Jhh>6CJOJQJ^Jhh>56OJQJ^Jhhhf2CJOJQJaJhhh>CJOJQJaJ .0246^ < g & 0` P@*$1$7$gdVTOkd$$IfF&0;j Q'/ *4 Fayt $Ifgd $$Ifa$gd $$Ifa$gd ^ gdh 6 8 : < ` |bJ;,;hf2hf2OJQJmHsHhf2h>OJQJmHsH/h`~hf2OJPJQJ\_HmHnHsHtH2h`~h[5OJPJQJ\_HmHnHsHtH2h`~h2C5OJPJQJ\_HmHnHsHtH"h`~hA5OJQJ\mHsH.h`~h2C56OJQJ_HmHnHsHtHh`~h2COJQJmHsHh`~hf2OJQJmHsHh`~h>OJQJmHsH#hf2h>5OJQJ^JmHsH ` b LN|*****˻vfQfOf?f0hBh>OJQJmHsHhBhf25OJQJmHsHU(hBh>5B*OJQJmHphsHhBh>5OJQJmHsH&hBh>5EHH*OJQJmHsH&hlh>5CJEHH*OJQJ^Jhh>OJQJ^Jhh>5:OJQJ^Jhh>5CJOJQJ^J3hf2h>6CJOJQJ_HaJmHnHsHtHhf2h>OJQJmHsHhf2OJQJmHsH< *L $$Ifa$gd$a$gdh LNPRd|~_SSSS?$$If]^a$gd $$Ifa$gdkd$$IfF4    \|_ Q q' a    0    *4 Faf4yt~L@@@@@ $$Ifa$gdkd$$IfF4    r|_ Q q'  a(i  0    *4 Faf4ytOC:CCC $Ifgd $$Ifa$gdkd$$IfF    r|_ Q q'a(i 0    *4 FaytCkd$$IfF    r|_ Q q'a(i 0    *4 Fayt $$Ifa$gdOCCCCC $$Ifa$gdkd$$IfF    %r|_ Q q'a(i 0    *4 FaytOCCCCC $$Ifa$gdkd$$IfF    5r|_ Q q'a(i 0    *4 FaytOCCCCC $$Ifa$gdkd$$IfF    r|_ Q q'a(i 0    *4 Fayt*+.-OCC5-$a$gdn $0x^0a$gd> $0^0a$gd>kd$$IfF    +r|_ Q q' a ( i   0    *4 Fayta. W kolumnie 1 nale|y dokBadnie okre[li rodzaj zamwienia w celu zweryfikowania speBniania warunku z pkt V 1 f SIWZ. **) w kolumnie II nale|y dokBadnie okre[li warto[ przedmiotu zamwienia ze wskazaniem na cen brutto. Jako zamwienie odpowiadajce przedmiotowi niniejszego zamwienia, Zamawiajcy uzna realizacj minimum jednego zadania: Dostawa, monta| i uruchomienie cyfrowej konsolety fonicznej . Wykonawca jest zobowizany przedstawi i udokumentowa nale|yte wykonanie jednej dostawy o podobnym charakterze o warto[ci minimum 500.000 zB (brutto) ka|da. W przypadku skBadania oferty wsplnej, wykonawcy zobowizani s wykaza si realizacjami speBniajcymi powy|szy wymg wsplnie. Ocena speBniania powy|szych warunkw zostanie dokonana wg formuBy  speBnia  nie speBnia na podstawie analizy doBczonych do oferty o[wiadczeD i/lub dokumentw wymienionych w pkt VI 2 a) SIWZ. .................................. dn. ........................... podpis Wykonawcy lub upeBnomocnionego przedstawiciela (przedstawicieli) Wykonawcy *++++,,,,,*-,-.-----4.:.ѳo`T`T`DhA5>*OJQJ\mHsHh`~OJQJmHsHhnhnOJQJmHsH%h`~hnB*OJQJmHphsHh`~hDOJQJmHsHh`~hAOJQJ\mHsH"h`~hn56OJQJmHsHh`~56OJQJmHsHh`~hVTOJQJmHsHh`~hnOJQJmHsHhBh>OJQJmHsHhBh>5OJQJmHsH:.F.J.j.l....&/j/l/n/000001v2˺vhZG3'hf2h>6CJOJQJ^JmHsH$hf2h>CJOJQJ^JmHsHhDOJQJ^JmHsHhWbOJQJ^JmHsH hBhBOJQJ^JmHsH hBhf2OJQJ^JmHsH hUch>OJQJ^JmHsH hBh>OJQJ^JmHsH hBhT3OJQJ^JmHsHhnhnOJQJmHsH"hnhn5OJQJ\mHsH%hnhn5>*OJQJ\mHsH.-j.l.n/0001t2v2x2$a$gdn$@&^`a$gd> $0x^0a$gd> ^`gdT3$a$gdn v2x2hf2h KmHsH21h:p>. A!"#$% $$If!vh5/ 5#v/ #v:V F&*,5/ 5/ /  44 Fayt$$If!vh55a5 5 #v#va#v #v :V F40    *+++,55a5 5 / /  / 44 Faf4yt/$$If!vh55a5(5i5 #v#va#v(#vi#v :V F40    *+++,55a5(5i5 / / / 44 Faf4yt$$If!vh55a5(5i5 #v#va#v(#vi#v :V F0    *55a5(5i5 44 Fayt$$If!vh55a5(5i5 #v#va#v(#vi#v :V F0    *55a5(5i5 / 44 Fayt$$If!vh55a5(5i5 #v#va#v(#vi#v :V F%0    *55a5(5i5 / 44 Fayt$$If!vh55a5(5i5 #v#va#v(#vi#v :V F50    *55a5(5i5 / 44 Fayt$$If!vh55a5(5i5 #v#va#v(#vi#v :V F0    *55a5(5i5 / 44 Fayt$$If!vh55a5(5i5 #v#va#v(#vi#v :V F+0    *55a5(5i5 / /  44 Fayt^ 8>>>>>>>666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666686666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V >Normalny d CJOJQJ_H aJmH sH tH l l ji NagBwek 1,a$@&]a$*5CJ KH OJQJ\_HaJ mHsHtHf f ji NagBwek 2 $@&a$,56CJOJQJ\]_HaJmHsHtH\ \ ji NagBwek 3$@&&5CJOJQJ\_HaJmHsHtHX X ji NagBwek 4 $@&a$5CJ\_HaJmHsHtH^ ^ ji NagBwek 5 $@&a$$56CJ\]_HaJmHsHtHX`X ji NagBwek 6 x@&a$5CJ\_HaJmHsHtHR R ji NagBwek 7 $@&a$CJ_HaJmHsHtH\ \ ji NagBwek 8$ F@&a$6CJ]_HaJmHsHtHb b ji NagBwek 9 $@&^`Wa$ CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy f/f jiNagBwek 1 Znak,a Znak"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ Z/Z jiNagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJT/T jiNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJT/!T jiNagBwek 4 Znak5CJOJPJQJ\^JaJZ/1Z jiNagBwek 5 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJL/AL jiNagBwek 6 Znak5OJPJQJ\^JN/QN jiNagBwek 7 ZnakCJOJPJQJ^JaJT/aT jiNagBwek 8 Znak6CJOJPJQJ]^JaJF/qF jiNagBwek 9 ZnakOJPJQJ^JT> T jiTytuBa$*5CJ KHOJQJ\_HaJ mHsHtHN/N ji TytuB Znak"5CJ KHOJPJQJ\^JaJ \B \ >0Tekst podstawowy,b$a$5:CJ$OJQJaJr/r >0Tekst podstawowy Znak,b Znak"5:CJ$OJQJ_H mH sH tH vOv >0tekst dokumentu2$7d<1$7$8$H$^7`a$ OJQJ^J@ @ >Stopka  p# OJQJaJJ/J > Stopka ZnakCJOJQJ_H mH sH tH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  < ` *:.v2x2 < L~.-x2 8@0(  B S  ?#$-/k{Nn&lJJU{5w ^`o(hH. ^`o(hH. p^p`o(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. P^P`o(hH.++^+`^Jo(++^+`^Jo(.0^`0^Jo(..88^8`^Jo(... 88^8`^Jo( .... `^``^Jo( ..... `^``^Jo( ...... ^`^Jo(....... ^`^Jo(........ ^`o(hH. ^`o(hH. p^p`o(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. P^P`o(hH.lJU{5w{N0iji& rR$T3A2C KTVT v`~Wbn>hf2DWBUcQ'n74[@(XXX*UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialG5  hMS Mincho-3 fg7.{ @Calibri7K@CambriaA BCambria Math"qg#fM G$$20 2qHX $P>2!xxppp   Oh+'0`   ( 4@HPXNormalppp20Microsoft Office Word@P@sϽ@f$՜.+,0 hp  M. Ostrowski Sp. J.  Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLORoot Entry Fpۇ*QData 1Table'+WordDocument4<SummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8ECompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q